依　　頼　　状

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　日

　

保険医

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生

　

　

　謹啓　時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。

　さてご多忙中誠に恐れ入りますが、下記の方、健康保険によるマッサージ治療を

希望いたしておりますので、ご高診を賜り別紙同意書にご同意下さいますようお願い

申し上げます。

　つきましては、マッサージの支給対象は「一律に、その診断名によることなく、筋麻痺・関節

拘縮などの症状であって、医療上マッサージを必要と認められるもの」であり、医療

との併用は可能となっております。

　尚、診療報酬明細書に同意書交付時には「同意書交付料」が算定できることに
なっております。
　今後とも、何卒よろしくお願いいたします。

　

　

記

　

　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　殿（　　　才）

発　病　　　平成　　　年　　　月　　　日頃

　　　　　　　症　状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

マッサージ師

住所　東京都板橋区仲宿57-14

氏名　佐々木鍼灸マッサージ治療院
　　　　佐々木邦男
電話　３９６２−８９１７