依　　頼　　状

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　　年　　　月　　日

　

保険医

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生

　

　

　謹啓　時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。

　さてご多忙中誠に恐れ入りますが、下記の方、健康保険によるはりきゅう治療を

希望いたしておりますので、ご高診を賜り別紙同意書にご同意下さいますようお願い

申し上げます。

　また本人が持参いたしております別紙同意書の中で、病名の欄に付きましては、

１〜６までの該当する数字を○でお囲みいただければ幸いと存じます。

　尚、診療報酬明細書に同意書交付時には「同意書交付料」が算定できることに

なっております。

今後とも、何卒よろしくお願いいたします。

　

　

記

　

　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　殿（　　　才）

発　病　　　平成　　　年　　　月　　　日頃

　　　　　　　症　状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

鍼　灸　師

住所 東京都板橋区仲宿57-14

氏名　佐々木鍼灸マッサージ治療院
　　　　佐々木邦男
電話　３９６２−８９１７